PFAPA hakkinda bilgilenin!

Ben ne bir hekimim, ne de tıp konusunda egitimli biri... Bu yaziyi bir anne olarak yasadigim ve okudugum seylere dayanarak yaziyorum. Bu konuda yazmak bir taraftan biraz rahatsiz ediyor beni. Ama yazmamin yine de iyi olacagini düsündüm. Baska anne babalar belirsizligin kör kuyusuna düsmesin diye. Gecenin yarisinda kucaginda hasta bir cocukla oturmus, acil servisin tavanini seyrederken "bir tuhaflik var, ama ne?" diye düsünüp durmasin diye. Kendi anne-babalik becerilerinden süpheye düsmesin diye. Bir de baska cocuklar gerekmedigi halde antibiyotik yüklenip durmasin diye. Uzman olarak yazdiklarimda hata görüyorsaniz, düzeltin; eksiklik varsa, tamamlayin lütfen. Anne-baba olarak bu yaziyi cocugunuza teshis koymak icin kullanmayin. Süpheye düstügünüz noktalar varsa, o zaman da önce doktorunuza danisin.

Şu sorularla baslayalim:
- Cocugunuz sık sık atesleniyor mu?
- Atesi hizla ve cok mu yükseliyor? Her seferinde 39-40 dereceye ciktigi oluyor mu?
- Cocugunuzun neredeyse her ay ve hemen hemen düzenli araliklarla ateslendigini gözlüyor musunuz? "Bugünlerde yine ateslenir" dediginiz ve bunun dogru ciktigi oluyor mu?
- Burun akintisi, hapsuruk, öksürük, döküntü veya ishal, kusma sikayetleri olmadan sadece atesi mi yükseliyor?
- Atesi klasik ates düsürücülere (paracetamol, ibuprofen) zor ve yavas mi karsilik veriyor?
- Atesi antibiyotik vb. kullanmadan 3-5 gün icinde kendiliginden mi geciyor?
veya antibiyotik kullandiginiz halde ise yaramadigini mi gözlüyorsunuz?
- Ateslendigi kimi zamanlar agzinda aft, kulak alti bezlerinde hafif sisme oluyor mu? Doktora götürdünüzde bademciklerinin sistigi, bogazinin kizardigi mi söyleniyor?
- Cocugunuzun neden diger cocuklardan daha cok hastalandigini sorguladiginiz oluyor mu?
- Cocugunuz bu tekrarlayan 3-5 günlük ateslenmeler disinda saglikli, hareketli ve mutlu bir cocuk mu?

Belki sizin cocugunuz da bir PFAPA hastasidir.

PFAPA nedir?
PFAPA ilk kez 1987 yilinda Marshall ve meslektaslari tarafindan tanimlanmis bir hastalik. Baslangicta Marshall's syndrome adiyla anilmis. Ayni ekip 1989 'da yazdiklari bir baska yazida (PFAPA syndrome (letter).Pediatric Infectiuos Diseases Journal 8:658–659) hastaliga PFAPA (Periodic fever aphthous pharyngitis and cervical adenopathy) adini vermisler. Türkçesi Aft, farenjit ve boyundaki lenf bezlerinin sismesi esliginde periyodik ates.

Hastaligin belirgin özellikleri sunlar:

- ilk kez bes yasindan önce ortaya cikan, aniden yükselip, kolaylikla 39-40 dereceyi bulan ates ataklari.
- atesin 3-8 haftalik, genellikle önceden tahmin edilebilecek kadar düzenli araliklarla gelmesi
- 3-5 gün sürmesi, ardindan kendiliginden gecmesi
- esliginde klasik solunum yolu ve mide-bagirsak enfeksiyonu sikayetlerinin bulunmamasi
- bazi seferlerde agizda aft, kulak alti bezlerinde sislik, bogazda bademciklerde kizarma
- atesin klasik ates düsürücülere yanit vermemesi , antibiyotiklerin etkisiz kalmasi
- yapilan testlerde herhangi bir enfeksiyon bulgusunun olmayisi (negatif bogaz, idrar kültürü vb.)

Bunlara ek olarak bazi cocuklarda atesle birlikte bas agrisi, bazilarinda da karin agrisi, eklem agrisi ve hatta kusma görülebiliyor. PFAPA'nin az bilinen, ama bilindiginden daha sık rastlanan bir hastalik oldugu söyleniyor. Genellikle bogaz enfeksiyonu, kronik bademcik iltihabi vb. hastaliklarla karistiriliyor. Sadece anne-babalar degil, pek cok cocuk doktoru da bilmiyor bu hastaligi ya da ismen biliyorlar ama hic PFAPA vakasiyla karsilasmadiklarindan, gördüklerinde ayirt edemiyorlar.  Pek cok doktor, cocuklarin özellikle yasamlarinin ilk yillarinda sıkca hastalanmasinin normal oldugunu, bagisiklik sistemlerinin böyle gelistigini söylüyor, ki temelde dogru. Bu yüzden yilda 12 kez hastalanmalari (dolayisiyla ortalamada ayda bir kez ateslenmeleri) normal kabul ediliyor. Fakat PFAPA bundan farkli bir sey. Bazen aileler cocuklarindaki tuhafligi doktorlardan daha önce farkedip detayli arastirma icin israrci oluyor. Hastalik böyle ortaya cikiyor. Elbette doktor PFAPA ile yeterince asina olmus bir doktor degilse...

PFAPA hastasi cocuklar ates ataklarinin disindaki saglikli dönemlerinde, her cocuk gibi mutlu, neseli, hareketli cocuklar. Ates ataklari sirasinda da, gün icinde atesin tepeye vurdugu anlar haric gayet hareketli ve saglikli görünüyorlar. Bilmeyenlere "bu cocugun neresi hasta?" dedirtecek kadar...

Atesli dönemde yapilan kan testlerinde lökosit (akyuvar) , CRP ve sedimentasyon degerlerinin ciddi ölcüde yükseldigi görülüyor. Bunlar, genellikle vücutta bir enfeksiyon olduguna ve bagisiklik sisteminin onunla savastigina dair bir isaretmis. Oysa yapilan diger testler (kültürler, vb) hep negatif cikiyor. PFAPA bir oto immun hastalik. Yani bagisiklik sistemi vücutta savasmasi gereken bir unsur (bakteri, virus) olmadigi halde, asiri hassasiyetle aktive oluyor ve savunmaya geciyor. Bilinen diger oto immun hastaliklardan Ailevi Akdeniz Atesi, Behcet hastaligi, Cyclic neutropenia, HIDS ve TRAPS'in genetik kaynakli oldugu kanitlanmis. PFAPA'nin da öyle oldugu saniliyor. Erkek cocuklarda biraz daha fazla görülüyor. Dagilimi bölge ve irktan bagimsiz. Henüz tam olarak hangi gendeki bozuklugun hastaliga yol actigi belirlenememis.  Tip cevrelerinde hakim olan genel görüs bu. Yalniz Cocuk Enfeksiyon Hastaliklari Uzmani Dr. Sarah Long'un ilginc bir makalesi var. PFAPA'nin kimi acilardan genetik, kimi acilardan enfeksiyonel bir hastaligi andirdigini; genetik hastaliklarla enfeksiyon hastaliklari arasinda bir gecis hastaligi olabilecegini söylüyor. Makale su: Long, Sarah S. (1999). "Syndrome of Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, and Adenitis (PFAPA) - What it isn't. What is it?". Journal of Pediatrics (Mosby, Inc.) 135: 1–5.

PFAPA'nin her zaman bir ailede tek bir cocukta görüldügünü söyleyen bilimsel makalelere karsin, ayni ailede birden cok PFAPA vakasini  (kardesler ya da cocukken benzer sekilde cok ateslendigi hikaye edilen 1. ve 2 dereceden akrabalar)  nakledenler de var. Genleri etkileyen cevresel  bazi faktörler etkili olabilir diye kisisel bir yorum getiriyorum okuduklarima, ama tıp insanlari ne der, bilemem...

PFAPA'yla ilgili problem, nedeninden tedavisine kadar her seyin az biliniyor olmasi. Hatta sebebi bilinemeyen ve periyodik olarak ortaya cikan her türlü atesi siniflandirmak icin kullanilan bir "son care" teshisi oldugunu ve ileride, bugün kabaca PFAPA diye teshis edilen pek cok alt hastaligin tanimlanacagini söylüyor bazi kaynaklar. Dogru olabilir, cünkü PFAPA'li cocuklarin anne babalarinin yazistigi tartisma gruplarinda birbirinden gayet farkli hastalik tablolari anlatiliyor bazen.

PFAPA tehlikeli mi?
O kadar da degil. Öyle ki, oto-immun hastaliklar icinden birini secmeniz gerekseydi, mutlaka PFAPA'yi secerdiniz. Bir kere digerleri gibi bir ömür boyunca birlikte yasanmiyor. Iyi olasilikla 2-3 yil sonra , en kötü olasilikla ergenlik döneminde kendiliginden geciyor, Yetiskinliginde PFAPA hastasi olan, bilinen hic kimse yok. Eger cocugun yüksek ates sebebiyle havale gecirmeye özel bir egilimi yoksa, yüksek atesin kendisi de büyük bir tehlike olarak görülmüyor. Elbette 40'i gecmesine yine de izin vermemek gerek. PFAPA, ates ataklari sirasinda cocugu cok yoruyor. Ama toparlanmasi da cabuk oluyor. Tüm bilimsel makalelerde kalici bir hasar ya da gelisme geriligine yol acmadigi özellikle belirtiliyor.

PFAPA tehlikeli degil ama hem cocugu, hem de aileyi, ruhsal ve sosyal acidan yoran ve zorlayan bir hastalik (Öyle olmayan hastalik var mi gerci?). Teshis edilene dek gecen belirsiz sürec özellikle üzücü. Ne kadar bilgilenirseniz bilgilenin ve hazirlanirsaniz hazirlanin, gerekli her seyi yapmaniza ragmen atesin hala yükseldigini görmek ise insani cok caresiz birakiyor bazen. Cocugunuzun durmadan hastalanmasi üzerine yapilan yorumlar ya da tam tersine hastaligini cok abarttiginizin düsünülmesi (cünkü o kadar da hasta gözükmüyor atessiz anlarinda)  anne-baba olarak sizi yipratiyor.  Özellikle anaokulu ve ilkokul cagindaki cocuklar ortalama ayda 5 gün okuldan uzak kalmaktan olumsuz  etkileniyorlar. Elbette tüm ailenin de yasamini, tatillerini, ziyaretlerini, her türlü sosyal etkinligini ates takvimine göre planlamasi gerekiyor. Cok daha agir seyreden, yasamsal risk tasiyan baska hastaliklarin oldugunu bilince, bütün bunlar dünyanin sonu degil  tabii ki. PFAPA'li cocuklarin özellikle sosyal aktivitelerden ve spordan uzak tutulmalarini, sürekli hasta muamelesi görmelerini gerektiren bir durum yok. Bir kez teshis konunca ve belirsizlik ortadan kalkinca iyi bir planlama ile ates ataklari -zorlamaya devam etse de- daha iyi basa cikilabilir hale geliyor.

Peki ya tedavi?

PFAPA'nin tedavisiyle ilgili 4 secenek var. Her biri aslen baska hastaliklarin tedavisinde kullanilan ve PFAPA üzerindeki etkisi tesadüfen belirlenmis yöntemler. Etki mekanizmalari bilinmiyor.

1) Prednisone: Bir tür kortizon (Prednisone) bagisiklik sistemini baskilayarak, ates ataklarinin bir kac saat icinde tam olarak kesilmesini  sagliyor. Normalde 4-5 gün süren bir ates ataginin önünü Prednisone ile bir kac saat icinde kesmek mümkün. Kortizon, enfeksiyon kaynakli ateslerde ayni etkiyi göstermediginden, ayni zamanda PFAPA'nin ayirici tanisinda kullaniliyor. Prednisone'un uzun vadede her ates atagini kesmek icin kullanilmasi ise pek önerilmiyor. Bilinen yan etkileri bir yana, kortizon ates ataklarinin daha sık gelmesine yol aciyor cünkü. Örnegin normalde 4 haftada bir gelip 4-5 gün süren bir ates ataginin önü Prednison ile ilk günden kesilebiliyor. Buna karsilik  ates iki haftada bir gelmeye basliyor. Secim sizin.

2) Bademcik ameliyati: Ilginc bir sekilde kronik bademcik enfeksiyonuyla cok karisan bu hastaligin bir tedavi sekli de onunla ayni: Bademciklerin alinmasi. Ameliyatin basarisi üzerinde pek cok arastirma var. %70-80 arasi iyilesme sansi oldugu söyleniyor. Kimi uzmanlar arastirmalarin metodigini, deneye dahil edilen PFAPA hastalari ile kronik bademcik iltihabindan muzdarip cocuklarin yeterince hassas olarak ayirt edilmeyisini elestirerek, bademcik ameliyatinin basarisinin sanildigindan az oldugunu söylüyorlar. Kendi PFAPA'li cocugunu bademcik ameliyati ile tedavi eden ve PFAPA'nin ameliyatla tedavisi konusunda ABD'de önde gelen uzmanlardan Dr. Greg Licameli'nin hikayesi burada. Buna karsilik, bazen ates ataklarinin ergenlik döneminde bir süreligine geri döndügü vakalar da var ve o zaman aldirilacak baska bademcik de yok. Beklemek ya da ameliyat ettirmek? Secim sizin.

3) Cimetidine: Reflü tedavisinde kullanilan bir ilac bu aslinda. Bilinmeyen sebeplerle bazi PFAPA'li cocuklarda ise yariyor. Etkisini görebilmek icin, en az 6 ay sürekli kullanmak gerekiyor.  Basari orani düsük. Ilac kesilince ataklar yeniden basliyor. Kücük cocuklarda bu kadar uzun süreli ilac kullanimi yan etkisiz olmasa gerek. Kaldi ki, 5-6 yasina dek bir cocugu düzenli olarak her gün tatsiz tuzsuz bir ilaci icmeye ikna etmek ayri bir zorluk. Amerika'da tedavi secenekleri arasinda sürekli anilan bu ilactan Türkiye ve Almanya'da konustugum hicbir doktor sözetmedi. Secim sizin.

4) Beklemek: Yeterince sabir ve dayanma gücünüz varsa, hicbir ilac kullanmadan ve bademcikleri aldirmadan hastaligin en gec ergenlik döneminde kendiliginden gecmesini bekleyebilirsiniz. Cocugun yüksek atesi nasil tolere ettigi (havale riski), ates ataklarinin sıklığı ( 3 haftada bir geliyorsa dayanmak zor, 6-7 haftada bir geliyorsa idare etmek daha kolay), henüz okula gidip gitmedigi gibi faktörleri gözetmek gerek.

Beklerken doktor onayiyla ( "faydasi yok ama zarari da yok" resmi görüsünü bildirecektir muhtemelen) probiyotikler, omega 6 yönünden zengin yaglar, C vitamini ile tedavi yollarini deneyebilirsiniz. Bunlar zaten bagisiklik üzerine olumlu etkisi bilinen, anti-enflamatuar etkileri oldugu söylenen maddeler. Fayda gördügünü söyleyen anne-babalar var. Secim yine sizin.

Iyi de teshis nasil konuyor?
PFAPA ile ilgili sorunlardan biri de bu. Tam sebebi bilinmedigi icin, dogrudan teshis edilmesini saglayan bir test de yok. Benzeri bütün hastaliklar elenerek sonuca variliyor:

• Cyclic neutropenia'den ayirt etmek icin 4 hafta süreyle haftalik olarak CRP, sedimentasyon ve tam kan sayimi kontrolleri yapiliyor.
• Ailevi Akdeniz Atesi, CINCA, TRAPS, HIDS gibi bazi hastaliklar genetik testlerle eleniyor.
• Behcet hastaligi ön kol icine enjekte edilen tuzlu suya cildin verdigi tepkiye bakarak eleniyor.
• Atese sebep oldugu bilinen cesitli alerjiler ve eksiklikler kanda test ediliyor.
• Bazen Malta hummasi ve tüberküloz bile test ediliyor.
• Tüm bu hastaliklar elendikten sonra klinik tablo PFAPA'ya uyuyorsa ve bir kerelik kortizon uygulamasi atesi düsürüyorsa teshis konuyor.

Yanit PFAPA ise kulübe hosgeldiniz! :(
Bu konuda daha detayli bilgi icin buyrun.
PFAPA hakkinda sormak veya paylasmak istedikleriniz varsa adresim: bife1306/*/at/*/gmail/*/com

Güncelleme: Agustos 2017 ->  Konu ilgi alaninizdaysa ve sorulariniz varsa  PFAPA - Sıkça Yanıtladığım Sorular'a da bakmadan gecmemenizi rica ediyorum.

Biraz bilimsel merak, bütün istegim buydu!

"As physicians we are trained to shut off inflammation with aspirin, anti-inflammatory medication such as Advil or Motrin, steroids and increasingly more powerful immune suppressing medication with serious side effects. But we are not trained to find and treat the underlying causes of inflammation in chronic disease."

Yarama bastin Dr. Hyman!

"If you want to cool off inflammation in the body, you must find the source. Treat the fire, not the smoke. In medicine we are mostly taught to diagnose disease by symptoms, NOT by their underlying cause. Functional medicine, the emerging 21st paradigm of systems medicine teaches us to treat the cause, not only the symptoms, to ask the question WHY are you sick, not only WHAT disease do you have."

"Medicine as it is practiced today is like taking the battery out of a smoke detector while a fire burns down your house!"
Ben de bundan korkuyordum zaten!

Devami burada.