Sağlığın Gaspı - The Medical Nemesis

Die Nemesis der Medizin

Beck Verlag

2007

Orijinali 1975 yilinda Limits to Medicine adiyla basilmis, sonraki baskilarinda The Medical Nemesis adini almis. Her iki isimle de bir yerlerde karsiniza cikabilir. Türkce'ye ise Sağlığın Gaspı adiyla cevrilmis.     

Ivan Illich bu kitapta modern tıbbın sıkı bir eleştirisine girişmiş. Aslinda kitabi tek basina düsünmemek gerek. Illich, Senlikli Toplum'da (Tools of Convivality)  ve Issizlik Hakki'nda (The Right to Useful Unemployment) genel olarak bahsedip ana hatlarini cizdigi 'modern toplumda kurumsallasarak ölcüsüzce büyüyen, mutlak bir tekele dönüserek, kendisinden baska alternatif yapilara ve eylemlere göz yummayan, bireyin otonomisini elinden alan her türlü yapi' elestirisini detaylandiriyor bu kitabinda da. Nasil ki Toplumun Okulsuzlastirilmasi'nda (Deschooling Society) egitim sistemini,  Energy and Equality'de modern enerji politikalarini ve ulasim yöntemlerini bu sorunun örnekleri olarak derinlemesine inceliyorsa, Sagligin Gaspi'nda da (The Medical Nemesis) modern tibbi inceliyor.

Önce "iatrogenesis" kavramini aciklayayim. Eski Yunanca iatro (hekim) ve genesis (kaynak, yaratilis, ortaya cikis) sözcüklerinden olusan bu kavram, "hekimin eyleminden kaynaklanan", kaynagini bizzat tibbi girisimin kendisinden alan her türlü hastalik ve sorunu tarif etmek icin kullaniliyor.  Illich tarafindan türetilmis degil,  fakat bu kitaptan beridir iatrogenesis denince Illich ve modern tip elestirisi de akla geliyor. Illich'e göre modern tibbin yarattigi sorunlari üc düzeyde incelemek mümkün. Kitabi da bunlara göre sekillendirmis.

Birincisi klinik iatrogenesis. Ilaclarin, hekimlerin uygualdigi yanlis teshis ve tedavilerin, gereksiz cerrahi müdahalelerin, kimi zaman teshis edilemeyen veya hastaliktan sayilmayan hastaliklarimizin, hastanelerin sebep oldugu somut, elle tutulur hastaliklarin, sorunlarin ve ölümlerin adi. Hepimizin cevresinde duydugu ve kendisinde deneyimledigi seyler... Illich'e göre klinik iatrogenesis özellikle belli bir capi astiginda tibbin dogasinda var. Düzeltici eylemlerle bertaraf edilecek gibi degil. Sebep? Eskiden hekim sanatini kisisel olarak tanidigi insanlar üzerinde uygulayan bir zanaatkardi. Oysa artik hekim hasta(lik) kategorileri üzerinde standart bilimsel kurallari uygulayan bir teknikerdir. 

Peki modern tibbin hic bir basarisi mi yok? Illich bu konuda da süpheci. 19. ve 20. yüzyilda tedavi basarisi tibba baglanan  pek cok bulasici hastaligin aslinda kendi kendine tepe noktasina ulasip sönümlendigini savunuyor. Tibbi acidan hastaligi "durduran" önlemler (antibiyotik, asilar vb) gündeme gelip uygulamaya alindiginda, hastalik coktan inise gecmisti, tehlikesi ve sosyal acidan anlami coktan azalmisti. Tahminen toplumsal acidan asil sagaltici etkiyi yaratan yasam, beslenme ve hijyen sartlarindaki iyilesmeler gibi sosyal ve ekonomik gelismelerin bagisiklik sisteminin artan direncini saglamasiydi. Bu görüsünü desteklemek icin bugün de yoksul ülkelerde tibbi destege erisimden bagimsiz olarak üst solunum yolu veya mide/bagirsak enfeksiyonlarinin , beslenmenin ve yasam sartlarinin daha kötü oldugu yerlerde daha sık, daha uzun ve tehlikeli olusunu örnekliyor. Yüzyildan fazla bir döneme ait istatistikler gösteriyor ki, beslenme, su, hava, sosyopolitik esitlik ve kültür mekanizmalariyla stabil, saglikli, uzun ömürlü bir nüfus arasinda direk korrelasyon var. 

Ilk gelistirilmesinde doktorlarin da rol aldigi bazi teknik araclarin ancak tibbi arac olmaktan cikip yayginlastiklarinda halk sagligi acisindan asil etkilerini gösterdikleri de bir baska argüman. 

Peki hangi konularda Sezar'in hakki Sezar'a? 1970'lerin bakis acisiyla damardan beslenme, kan nakli ve cerrahi tekniklerin özellikle agir yaralanmalar ile hastaneye götürülen daha cok kisinin hayatta kalmasini sagladigini, PAP/Smear testinin erken teshis ile Serviks kanserinin tedavisinde etkili oldugunu ve bazi cilt kanserlerinin tedavilerinin üst düzeyde basarili oldugunu okuyoruz kitapta. Buna karsilik (yine 70lerin bakis acisiyla) en sik görülen kanser türlerinde (tüm kanser vakalarinin %90 i) 25 yildir hayatta kalma oraninda bir degisiklik olmadigini ve bunun American Cancer Society'nin üzerini örtmek icin cabaladigi aci gercek oldugunu da yine Sagligin Gaspi'nda okuyoruz.

Gelelim ikinci düzeye, yani sosyal iatrogenesis'e.  Bu düzeyde tıp, toplumsal yasamin "medikallesme"sine yol aciyor. Insanlari önleyici tiptan endüstriyel tibba bir cok farkli pakette sunulan bir ürünün tüketicisi haline getiriyor. Tek tek bireylerin sagligina saldirgan, direk bir etki göstermekten öte, organizasyonu ve bürokrasisiyle , kurumsallasmasiyla tüm topluma ve cevreye zarar veriyor. Dogaya aykiri müdahaleleriyle hayatta kalabilen ama daha az saglikli, daha bagimli bir toplumu sekillendiriyor.  Normalde tepki gösterilip bertaraf edilecek toplumsal ve cevresel dönüsümleri uyum saglanabilir, alisilabilir hale getiriyor, normallestiriyor. Somut örneklerle gidecek olursak yasam anne karninda prenatal muayene ile basliyor, yogun bakim ünitesinde yeniden canlandirma cabalarinin kesilmesi ile son buluyor. Yasamin medikallesmesi , saglik bakiminin standart fabrikasyon ürüne dönüsmesi demek. Hasta yakinlarinin destek verme ve hatta hastanin kendi kendini iyilestirme hakki elinden aliniyor. Hastalik üreten tibbi bürokrasi stresi arttiriyor ve adeta felc edici etki gösteriyor. Agri ve benzer sıkıntılara dayanma sınırını asagiya cekiyor. (Örnegin grip oldugumda Ibuprofen kullanmami önerenleri reddedince bana son derece iyi niyetle "ama niye çekesin ki?" diye soruyorlar. Karsi soru , yani "Niye çekmeyeyim ki?" absürd kaciyor). Aslinda tamamen cevre, modern calisma sartlari, gida politikalari , endüstrilesme gibi daha üst düzey sosyal ve ekonomik politikalarin direk bir sonucu olan yaygin modern cag rahatsizliklari (kalp damar sorunlari, diabet, kanser) sebepleri ve sonuclari vücut icinde, belirli teknik süreclerden olusan hastaliklara indirgeyerek toplumsal algi bozukluguna yol aciyor. Aynısı cocukluk dönemi duygu-davranis bozukluklari yaftalari icin de gecerli. 

Sosyal iatrogenesis bir yandan da, Illich'in bütün diger kitaplarinda da elestirdigi "mutlak tekellesme"nin saglikta gözlenen sekli. Bir ürün belli bir pazarda tekellesmisse bu bir sorundur. Fakat asil önemli sorun, bir ürün veya hizmetin o pazar disinda da tekellesmesi, pazara sunulmamis, ücrete tabi olmayan alternatif cözüm ve uygulamalara da olanak birakmamasidir. Klasik örnek otomobildir. Belli bir marka otomobil pazarda tekel haline gelebilir. Fakat tüketicinin hala "otomobil kullanmak zorunda degilim, yürürüm, bisiklete binerim, ata binerim, ulasim icin baska yöntemler kullanabilirim" deme hakki vardir. Mutlak tekellesmede ise, motorlu araclarla ulasim üzerine kurulmus bir uygarlik öyle bir noktaya gelir, öyle sehirler tasarlar ki, bisiklet kullanmak tehlikeli, yürümek imkansiz, binek hayvani kullanmak kanuna aykiri hale gelir. Bu uygarlikta yasayan sözde "özgür" birey, artik ulasim sorununa otonom cözüm üretemez, kendine dikte edilen yöntemi kullanmak zorundadir.  Ayni sekilde saglik sektörü de bugün aldigi sekliyle tüm alternatif sagalma yöntemlerini reddeder, dislar ve engel olur. Kisinin ve toplumun sagligi üzerinde, hem teshis hem de tedavide, tek tanimlayici, belirleyici faktör olarak kendini görür. Kimi sıkıntılara hastalik etiketini yapistirir, kimini hic sıkıntısı yokken hasta ilan eder; kimine aci cektigi, gücten düstügü hatta öldügü halde hastaligini taniyarak sosyal kabul vermekten kacinir. Yine Illich'in sözleriyle " Neyin bir semptom olduguna ve kimin hasta olduguna doktor karar verir". Eger yeterince hasta degilsen tıp seni en azından düzenli "check-up"a davet eder ve dosyanin üzerine "kişinin adi" degil "hastanın adi" yazar :) 18 yy.in anlam kaybi yasayan elitleriyle baslayan "doktorsuz ve tibbi müdahale olmadan ölme" korkusu artik sokaktaki adamin korkusudur. 

Modern tibbin toplumda ücüncü düzeyde actigi yaralara  Illich kültürel iatrogenesis adini veriyor ve "tip isletmesi insanlarin kendi gercekligini çekme iradesini zayiflatmaya basladigi anda ortaya cikar" (Der Willen der Menschen, ihre Realität zu erleiden !) diye de tanimlayiveriyor. Kendi gercekligini cekmek, kendi gercekligine dayanmak ne demek? Somut olarak agri ve acinin bazen kacinilmaz ve iyilestirilmez olabilecegini , cözülme ve ölümü kabul etme becerisi... "Saglikli olmak kendini zevkte de, aci da da yasam dolu hissedebilmektir"... "Sagligi da, aciyi da bilincli bir sekilde yasamak , insani hayvandan ayiran özelliklerdendir". Bunlar aciyi her seklinde reddeden ve "Aman doktor derdime bir care" sarkilariyla büyümüs zihinlerimiz icin ne kadar da tuhaf fikirler böyle. Ama iste böyle oluyor, yazarin da yerinde tespitiyle, ne zaman bir tıp-medeniyeti, geleneksel bir kültürün metropollerini ele gecirse, ilk degisen seylerden biri agrinin  algilanis sekli oluyor. Agrinin dogrulanabilir, ölcülebilir ve düzenlenebilir bir fiziksel reaksiyona indirgenmesi eski kültürlerde bilinen önemli bir bilginin kaybi demek. "Agri cektigimde , onunla bana bir soru soruldugunun farkina varirim...Agri, verilmemis bir yanita isaret eder, bir seylerin acik kaldigina... " . Her kültürde agrinin kaynagi, sebebi ve cözümü üzerine farkli yaklasimlar vardir. Eski Avrupa kültürlerinde aciyi reddetmek bir bütünün parcalari olarak insani ve evreni reddetmek demekti. Ilk kez Descartes ruh ve bedeni birbirinden ayirdiginda insani reddetmeden aciyi reddetme ve ondan kurtulma cabasi mümkün oldu. 

Tibbin bakis acimizda degisiklige yol actigi bir baska nokta ise ölüm. 15.yydan günümüze görsel örneklerle Illich bize ölümün Avrupa'daki algilanisinin nasil degisiklige ugradigini pek güzel anlatiyor. Önce ölüm kisinin birlikte dansettigi kendi yansimasidir ( Lübecker Totentanz), sonra kendi kendine danseden ve her insani davet eden bagimsiz bir sekil haline gelir (Danse macabre). Bu siralarda doktor görsellerde hemen hemen hic görülmez. Ister caba harcasin, ister geri cekilsin , doktor ölüme karsi dogayla el ele calismak zorundadir. Ilk kez Bacon'a ait metinlerde doktora yasami uzatma görevi verildiginden bahis gecer. Yeni müsteri tipi (burjuva) yasamdan ileri yasinda aktif calismanin ortasindayken cekilip alinmak ister. Ölümü kabullenme duygusu kaybolmaya baslamistir. Bundan sonra, hasta yataginin basinda, kisilestirilmis hastalik/ölüm sembolleriyle mücadeleye girismis olan doktor resimlere ve tarihin sahnesine girer. Baslangicta ölümü daha cok gülen-dalga gecen yüz ifadesiyle görsek de zamanla gülen taraf doktor olur :)

Peki ne olacak? 

Illich'e bakilirsa mutlak tekelin merkezinde oturan modern tıp bir sey yapmak istemeyecek. Isterse de bunu kendi oyun alani icinde yapmak isteyecek ki, bu da "contraproductive" dogasi geregi, zararin hem boyutunun artmasina hem de, hizlanmasina sebep olacak. Bu yüzden Illich tibbin zarar verici etkilerine dur demenin mutlaka politik düzeyde yapilmasi gerektigine ve cözümün tibbin eline yeni oyuncaklar ve güc odaklari verecek yapida olmamasi gerektigini savunuyor. Peki mümkün mü? Kitabin yazilmasindan 40 yil sonra karsimizda endüstrilesmeye ve sonrasi gelismelere tibbin sekillendirdigi türden tepkiler veren bireylere ihtiyac duyan bir politik hava hakim. Örnegin GDO'dan kaynaklanan sorunlara küresel bir paylasim meselesinin adaletsiz ve haksiz "cözümü" gibi degil de, A, B, C semptomlariyla kendini belli eden X, Y, Z terapi yöntemleriyle tedavi edilen , adini MGMBA (!) diye kisaltabilecegimiz bir hastalik diye bakan bir toplum tercih sebebidir.

Bence cözüm, kendi gercekligine dayanmak, acinin sordugu soruya kulak kabartmak, yasami elden geldigince hastanenin duvarlarinin disina cekebilmek gibi fikirlere kisisel olarak alismaya calismamizdan gececek. Tibbin hakkini tibba vermekten ama hakkindan fazla aldigini da geri istemekten...

Zor. Ama "imkansiz" diyecek noktada miyiz?